Více než 25 let se Richard Youins snažil najít pomoc se svou drogovou závislostí. Youins pochází z New Havenu ve státě Connecticut, kde sídlí jak Yale University, tak řada méně bohatých čtvrtí – jeho komunita byla během pandemie otřesena vraždami a zločiny souvisejícími s drogami. Kliniky pro užívání návykových látek a léčebná místa byly k dispozici, ale měl pocit, že péče, kterou poskytovali, přehlížela, kým je jako člověk. Potřeby „naší komunity nebyly řešeny,“ říká Youins, který je černoch. "Nebylo to reálné."
Youins se domníval, že tradiční péče o duševní zdraví ignoruje sociální, ekonomické, emocionální a náboženské potřeby nedostatečně obsluhovaných komunit. „Potom, co jsem se v sobotu večer poflakoval a utratil všechny své peníze, jsem se tak styděl, že jsem chtěl jít a mluvit s Bohem,“ ale cítil se mimo dosah, protože se cítil nevítaný v církevním prostředí a ve službách, které měl k dispozici. nepěstoval tento typ tolik potřebné podpůrné sítě, říká. Nyní střízlivý Youins pracuje jako specialista na vzájemnou podporu ve Středisku duševního zdraví v Connecticutu a viděl, jak COVID zhoršil problémy duševního zdraví v jeho městě. "Je to doba zkoušení," říká.
Míra duševních chorob byla v USA již vysoká, ale pandemie vše zesílila: Nemoc, osamělost, ztráta zaměstnání, smutek a další stresory související s COVID vyvolaly celonárodní nárůst úzkosti a deprese. Jakkoli byla pandemie obtížná, zasáhla některé skupiny mnohem tvrději než jiné. Zhoršila sociální a ekonomickou nerovnost, o které je již známo, že vede a udržuje špatné duševní zdraví mezi marginalizovanými komunitami. Obzvláště těžce byli zasaženi ti na venkově v Americe, kde je již méně pravděpodobné, že se jim dostane péče o duševní zdraví než těm v městských oblastech. Stejně tak lidé barvy pleti, u kterých je větší pravděpodobnost, že budou hospitalizováni a zemřou na COVID, a je méně pravděpodobné, že se jim dostane péče o duševní zdraví ve srovnání s bělochy. A pro ty, kteří nebyli umístěni nebo dříve uvězněni, byly důsledky hluboké.
Madhuri Jha, ředitelka Kennedy-Satcher Center for Mental Health Equity na Morehouse School of Medicine, byla svědkem toho, jak COVID ovlivnil neubytované lidi s vážným duševním onemocněním, když vedla mobilní jednotku behaviorálního zdraví v New Yorku na začátku pandemie. . „Nebyla to jen smrt“, která se zvýšila, když pandemie zasáhla, říká. „Bylo to náhodné předávkování, sebevražda, uvěznění. Byli to lidé, kteří zmizeli a nebylo možné to vysvětlit."
Nyní odborníci v oblasti duševního zdraví přiznávají, že musí čelit ošklivým pravdám v americkém systému zdravotní péče, včetně strukturálního rasismu a třídismu. „Pandemie způsobila všeobecnou újmu na duševním zdraví každého, ale u lidí, kteří jsou nejzranitelnější, u lidí, kteří jsou tradičně nejvíce utlačováni a marginalizováni, je toto poškození stále větší a významnější,“ říká Ruth Shim, která zkoumá spravedlivé přístupy k duševnímu zdraví. péče jako ředitel kulturní psychiatrie na University of California, Davis.
Pandemie byla naléhavým probuzením pro poskytovatele, zúčastněné strany komunity a politiky, které je přimělo přehodnotit péči o duševní zdraví a poskytování péče. Shim a další zkoumají, jak by mohli vylepšit spravedlnost. Zjišťují, že k úspěchu v nedostatečně obsluhovaných komunitách potřebují řešení, která podporují pocit sounáležitosti. Patří mezi ně rozšíření přístupu k péči, zlepšení výzkumu duševního zdraví komunity a posílení postavení lidí při řešení vlastních problémů.
Kombinace těchto snah vede k nejrobustnější a nejtrvalejší reakci, říká Helena Hansen, zástupkyně ředitelky Centra sociálního lékařství na lékařské fakultě Davida Geffena v U.C.L.A. Veškeré úsilí podle ní musí být postaveno na pochopení, že problémy jako rasismus a klasifikace ovlivňují sociální determinanty duševního zdraví, jako je nestabilní bydlení nebo nedostatek pojištění. „Způsob, jakým je nyní náš systém nastaven, je záměrně vytvořen tak, aby vylučoval určité lidi,“ říká Hansen. "Pokud chceme řešit sociální determinanty, které poskytují pocit spojení s ostatními, což je skutečně srdcem obnovy duševního zdraví, musíme přehodnotit, jak vypadá péče o duševní zdraví."
Získání přístupu k péči
Během své závislosti Youins zjistil, že to, že existují služby péče o duševní zdraví, neznamená, že jsou dostupné. Ačkoli je rovný přístup k péči o duševní zdraví široce uznáván jako občanské právo, mnozí stále bojují o jeho získání. Jedním z hlavních důvodů jsou náklady: Nejen, že je to drahé, ale mnoho odborníků na duševní zdraví nepřijímá pojištění, natož Medicaid, protože pojišťovny je adekvátně nekompenzují. Lidé, kteří jsou s největší pravděpodobností na terapii, jsou ti, kteří mohou platit z vlastní kapsy.
Samozřejmým řešením rozšíření přístupu v USA, říká Shim, je zavedení univerzální zdravotní péče, která by zajistila pokrytí bez ohledu na něčí schopnost platit. Dokud se tak nestane, organizace pro duševní zdraví, které jsou navrženy a slouží marginalizovaným komunitám, mohou hrát významnou roli při překonávání nákladů souvisejících a sociálních faktorů, které omezují přístup k péči. "Musíme být u stolu a dělat rozhodnutí," říká Youins.
Některé skupiny se objevily, aby dělaly přesně to. Jedním z projektů spravedlnosti v oblasti duševního zdraví, se kterými Youins spolupracuje, je Imani Breakthrough, bezplatný program obnovy založený na New Haven, který má pomoci černošským a latinskoamerickým lidem překonat poruchy spojené s užíváním drog a alkoholu v církevním prostředí. Jiná skupina nazvaná Asian Mental Health Collective (AMHC), která vznikla částečně v reakci na nárůst protiasijského násilí během pandemie, spojuje 30 lidí za čtvrtletí s osmi bezplatnými sezeními terapie s asijskoamerickým poskytovatelem prostřednictvím svého dotovaného terapeutického programu. .
Kromě nákladů je dalším faktorem, který může lidem bránit ve vyhledávání péče, stigma kolem duševních chorob. Konfrontací a odstraněním negativních stereotypů o duševním zdraví se organizace jako AMHC a další skupina nazvaná Rural Minds snaží rozšířit přístup k péči ve svých komunitách.
Jeff Winton založil Rural Minds poté, co jeho 28letý synovec, který pracoval na rodinné mléčné farmě v severní části státu New York, zemřel na sebevraždu. Sousedé navrhli, aby Winton řekl lidem, že smrt byla výsledkem přirozených příčin. Ve venkovských oblastech, vysvětluje Winton, „duševní zdraví není považováno za nemoc; je to považováno za vadu charakteru.“ Místo aby sebevraždu zatajil, mluvil ve smuteční řeči o zápasech svého synovce. Poté se lidé seřadili, aby se podělili o své vlastní zkušenosti s duševním onemocněním.
Na venkově v Americe není stigma jediným problémem: i když lidé chtějí péči, často nemohou najít terapeuta. V březnu 2022 nemělo více než 35 milionů Američanů ve venkovských oblastech přístup k poskytovateli duševního zdraví.
Jedním z řešení, které se ukázalo jako slibné, je telehealth, jehož popularita během pandemie explodovala. Pravesh Sharma, dětský psychiatr z Eau Claire, Wisconsin, říká, že mu tato technologie umožnila mluvit s pacienty, kteří by jinak museli na jeho kliniku cestovat celé hodiny. Nyní až 40 procent jeho praxe tvoří telehealth schůzky. Takové volání mu umožnilo spojit se s transgender pacientem ve venkovské oblasti, který potřeboval podporu při komunikaci s jejich konzervativní rodinou. Po jejich telefonátech, říká Sharma, byl klient lépe schopen konverzovat se svou rodinou a komunitou.
Hlavní nevýhodou Telehealth je opět přístup. Je to k ničemu, když někomu chybí připojení k internetu, soukromé místo, ze kterého by mohl volat, počítač nebo mobilní telefon nebo schopnost orientovat se v digitálním prostředí – to vše jsou běžné problémy lidí v chudých komunitách a komunitách barev.
Srdce problému
Youins vyrůstal poblíž Yale a všiml si, že řada univerzitních studií duševního zdraví byla zaměřena na černou populaci města, ale jeho komunita jen zřídka zaznamenala nějaké trvalé dopady. „Lidé přicházejí a hodně zkoumají, ale tyto informace nesdílejí. Používají nás jako pokusné králíky,“ říká. Protože projekty přicházely a odcházely, „nemůžete ani změřit, zda skutečně fungují“.
Výzkumníci se shodují, že abychom se mohli zaměřit na nerovnosti marginalizovaných skupin, je zásadní shromáždit údaje o jejich zkušenostech. „Lidé v Kongresu nevidí problém, když nejsou k dispozici žádná data,“ říká Jha. Ale soubor dat je k ničemu, pokud není shromažďován kulturně citlivým způsobem a současné výzkumné nástroje nejsou vždy dostatečně citlivé, aby shromáždily informace o nebělošských populacích. Například neanglicky mluvící lidé obvykle nejsou zastoupeni v datech o duševním zdraví, protože nerozumí otázkám průzkumu, říká Jha. Navíc, protože se lidé různými způsoby identifikují, může být obtížné zachytit rasovou a etnickou demografii.
Historicky zaujaté systémy také znamenají, že měření utrpení mezi určitými rasovými a etnickými menšinovými skupinami může být nepřesné. Stigma duševního zdraví brání lidem hledat péči a hlásit symptomy na prvním místě. I když se tak stane, jsou často špatně diagnostikováni v důsledku dlouholetých rasových diagnostických předsudků, kterými se psychiatrická komunita začala zabývat až nyní. Studie například ukazují, že u černých Američanů je pravděpodobnější, že budou špatně diagnostikováni se schizofrenií, než u bílých Američanů.
Dalším problémem při shromažďování údajů o rozdílech je, že většina úsilí se zaměřuje na měření nedostatků komunity spíše než jejích silných stránek, říká Jha, což neponechává „žádnou cestu ke skutečnému pochopení toho, jaká jsou řešení“. Studie by se například mohla zaměřit na měření toho, kolik lidí barvy pleti má vážné duševní onemocnění, ale ne jejich schopnost odolat výzvám, které jejich stav představuje, a přizpůsobit se jim.
Velmi dobrá data jsou užitečná pouze tehdy, jsou-li použita efektivně a vhodně. Aby se výzkum proměnil v něco, co slouží lidem, o kterých je, musí je zapojit do celého vědeckého procesu, od konceptualizace studie až po šíření výsledků. A podíl financování, který často pochází z vládních grantů a může činit miliony dolarů, by měl jít na podporu komunit, na které se výzkum zaměřuje. „Samotné komunity, které studují, vůbec nevidí žádnou z těchto investic,“ říká Shim.
Léčení komunity
Umožnit komunitám, aby se zapojily do vlastní péče, může být nejdůležitějším krokem k dosažení rovnosti v oblasti duševního zdraví. „Když je komunita zmocněna řešit své vlastní problémy, je často velmi efektivní,“ říká Shim.
Imani Breakthrough, kde Youins je peer kouč, byl uznáván jako úspěšný model pro komunitní podporu duševního zdraví. Tento program, který společně vyvinuli výzkumníci v oboru psychiatrie Ayana Jordan z New York University a Chyrell Bellamy z Yale University, nabízí lekce poskytované v církevním prostředí na podporu zdraví a zotavení. Sezení vedou lidé z místních černošských a latinskoamerických komunit – obvykle člen církve a kouč, který žil s užíváním návykových látek. "Člověk sedící na druhé straně stolu vypadá jako já, ví o mně a ví, že máme podobné věci společné," říká Youins. Tato znalost pomáhá lidem v programu překonat váhavost při hledání péče, která často pramení z diskriminace, s níž se mohou setkat na tradičních klinikách. Pořádání tříd v kostele, který má kulturní význam, podporuje pohodlné a přívětivé prostředí.
Dalším úspěšným modelem je Crisis Assistance Helping Out The Streets (CAHOOTS), mobilní program krizové intervence v oblasti duševního zdraví v Eugene a Springfield ve státě Oregon, který je starý více než 30 let. CAHOOTS přesměrovává volání krizových situací souvisejících s duševním zdravím pryč od policie a směrem k vlastnímu týmu vyškolených specialistů, kteří zvládají krize beze zbraní a bez vymáhání práva. Financováno policejními odděleními Eugene a Springfield, většinou slouží lidem marginalizovaným rasismem, klasismem a schopným člověkem, lidem, kteří jsou obvykle opatrní při krizových reakcích vedených policií, které často končí zatčením nebo dokonce smrtí.
CAHOOTS zaměstnává převážně osoby, které přežily krize duševního zdraví, jako je Daniel Felts, který pro organizaci pět let pracoval jako EMT a krizový pracovník. Když se Felts ve věku 19 let pokusil o sebevraždu, objevilo se šest policistů se zbraněmi. Byl sám sobě nebezpečným, říká: "Ale pak jsem si jasně uvědomil, že tito lidé by mě mohli připravit o život, kdybych udělal špatný krok."
Felts se později připojil k CAHOOTS, protože poskytoval nenásilnou, neozbrojenou reakci na volání krizí duševního zdraví, neúčtoval svým pacientům poplatky a upřednostňoval komplexní péči – vše od lékařské pomoci po napojení lidí na jídlo a přístřeší. Jeho cílem je „setkávat se s lidmi tam, kde jsou, a být citliví k intersekcionalitě naší populace pacientů,“ říká Felts.
Poskytovatelé také potřebují podporu
Správa spravedlivé péče o duševní zdraví je spojena s náklady: vyhořením poskytovatele. Průzkum mezi více než 20 000 zdravotnickými pracovníky mezi květnem a říjnem 2020 ukázal, že 49 procent mělo syndrom vyhoření a 43 procent trpělo pracovním přetížením. Mezi nejvíce postižené patří poskytovatelé, kteří jsou černoši, domorodci a barevní lidé (BIPOC), kteří se starají o své vlastní nepřiměřeně postižené komunity. Během pandemie ženy, černoši a latinští pracovníci hlásili vyšší úroveň stresu než jejich mužští a bílí protějšky.
„V péči o duševní zdraví je určitá naléhavost,“ říká Hansen. Rostoucí počet psychiatrů a terapeutů hlásí syndrom vyhoření a rekordní počet opouští klinickou praxi. Dokonce i ve skupině vedené komunitou, jako je CAHOOTS, neúspěchy související s COVID znesnadňovaly udržení vyhořelých zaměstnanců, říká Felts.
Jessica Dominguez, zakladatelka a hlavní klinická lékařka La Clínica, programu nabízejícího kulturně citlivou terapii duševního zdraví pacientům Latinx v centru Kaiser Permanente v Kalifornii, říká, že viděla více lékařů BIPOC opustit společnost během COVID, protože měli pocit. podceněný. Vzhledem k tomu, že je k dispozici méně španělsky mluvících a dalších bilingvních lékařů, mají neanglicky mluvící pacienti čekací doby, které jsou mnohem delší ve srovnání s jejich anglicky mluvícími protějšky.
V říjnu 2021 Dominguez a další lékaři zabývající se duševním zdravím pracující pro Kaiser Permanente v Kalifornii a na Havaji hlasovali pro stávku, když poskytovatel odmítl návrhy jejich odborů na zvýšení počtu zaměstnanců. Některé lokality jsou stále bez smlouvy. Kaiser však upozornil na La Clínica jako na úspěšný příběh o rozmanitosti a inkluzi, který je třeba zopakovat.
"Moje komunita byla zdecimována," říká Dominguez přes slzy. „Moji kolegové jsou zdrceni. Nemohou pracovat pro společnost, která si jich neváží a která chce poškodit jejich komunitu tím, že ji připraví o to, co potřebují.“
Dat komunitám to, co potřebují, vyžaduje přehodnocení. Youins ze své strany viděl, že spravedlivá, kulturně kompetentní péče o duševní zdraví je možná a může změnit život. Ale i když jednotlivé organizace a poskytovatelé podnikli inspirativní a smysluplné kroky směrem k paritě duševního zdraví, samy o sobě nemohou vyřešit krizi nerovnosti. Zásadní problém je větší než oni, větší než systém zdravotní péče, ve kterém pracují. Je zakořeněn v základech americké společnosti. To je důvod, proč Hansen a další tvrdí, že zlepšení přístupu k tradiční péči nestačí.
Spravedlivá péče o duševní zdraví vyžaduje rovnost ve všech aspektech života. Základní hnací síly zdraví – přístup k výživnému jídlu, čistému životnímu prostředí, jistota zaměstnání, osvobození od rasismu a policejní brutality – jsou vázány na strukturální nespravedlnosti, konkrétně na rasismus. „Jako poskytovatel duševního zdraví to vidím u svých pacientů neustále,“ říká Michael Mensah, psychiatr z Yale School of Medicine. "Mají věci, které nemohu léčit." Mají věci, které nemohu léčit.“
Přesto mají lidé pozoruhodnou schopnost vytrvat, pokud mají příležitost. Youins vidí tuto odolnost, když se setká se svou skupinou Imani Breakthrough, která se schází v jednom z nejstarších černošských kostelů v New Havenu. Říká, že „lidé v sobě nacházejí zázraky“.
"Tradiční způsob má své místo," říká Youins. "Ale myslím, že se na některé věci musíme podívat jinak."
Tento článek je součástí „Innovations In: Health Equity“, redakčně nezávislé zvláštní zprávy, která byla vytvořena s finanční podporou společnosti Takeda Pharmaceuticals.
